Debido a las implicaciones diagnósticas, clínicas y pronósticas de la CHIP, así como el rápido avance en el conocimiento de esta entidad, se aconseja que estos sujetos sean controlados en centros que dispongan de unidades multidisciplinares especializadas que incluyan un hematólogo, biólogo molecular, cardiólogo, internista y un psicooncólogo.

En el capítulo 6 se detallan los criterios de una CHIP de alto y bajo riesgo de desarrollar neoplasias hematológicas y ECV.

Seguimiento de los individuos con CHIP de alto y bajo riesgo de desarrollar neoplasias hematológicas

Las recomendaciones para el seguimiento de los sujetos con CHIP de alto riesgo de desarrollar neoplasia hematológicas son:

– La realización de un estudio medular basal con la finalidad de descartar una neoplasia hematológica oculta, o bien, disponer de una médula inicial con la que poder comparar con estudios posteriores.

– La monitorización semestral del hemograma. Ante un empeoramiento de las citopenias de etiología no filiada se debe realizar un nuevo estudio medular.

– La monitorización anual de la carga mutacional. Ante un aumento significativo de la VAF o la incorporación de nuevas mutaciones se debería valorar caso a caso la realización de un nuevo estudio medular. Por otra parte, es importante realizar el seguimiento de la carga mutacional con la misma técnica con la que se detectó.

Las recomendaciones para el seguimiento de los sujetos con CHIP de bajo riesgo de desarrollar neoplasia hematológicas son:

– Monitorización anual del hemograma. Ante un empeoramiento de las citopenias de etiología no filiada se debe realizar un estudio medular.

– No se recomienda realizar un estudio medular basal ni la monitorización de la carga mutacional.

Seguimiento de los individuos con CHIP de alto y bajo riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular

En el momento actual, la CHIP no está incluida en los índices pronósticos de riesgo cardiovascular ni en las guías clínicas. Asimismo, no existe ninguna estrategia que haya demostrado disminuir el riesgo de ECV en las personas con CHIP y el uso de antiagregantes u otros antiinflamatorios como prevención primaria no está establecido. Es especialmente controvertido el uso de aspirina a bajas dosis en los casos de CHIP con mutacion en JAK2 V617F, en el contexto de un riesgo incrementado de ECV respecto otras mutaciones CHIP y su uso como tromboprofilaxis en las neoplasias mieloproliferativas. Sin embargo, no existe ningún estudio al respecto y, por lo tanto, no es posible realizar una recomendación general del uso de aspirina en individuos con una CHIP debida a mutaciones en JAK2.

Por todo lo anterior, se recomienda realizar una estrategia de prevención mediante la evaluación individualizada del riesgo cardiovascular en todos los pacientes con CHIP (independientemente de si se trata de una CHIP de alto o bajo riesgo) por un especialista y establecer pautas de prevención cardiovascular dirigidas a mitigar un incremento del riesgo.¹

¿Se debe hacer screening de CHIP?

No se recomienda realizar screening de CHIP de forma generalizada fuera de estudios de investigación ya que no existe, por el momento, ninguna estrategia terapéutica que haya demostrado disminuir el riesgo de desarrollar las enfermedades a las que predispone ser portador de una CHIP (neoplasias hematológicas y ECV). Es bien conocido que los pacientes con cáncer sólido tienen un mayor riesgo de ECV y de NMRT por el cáncer en sí mismo y por el tratamiento antineoplásico, lo que se podría justificar por una mayor prevalencia de CHIP en esta población.^2,3 Por ello, puede considerarse hacer screening de mutaciones CHIP en aquellos pacientes con neoplasias sólidas con una supervivencia esperada >5 años. Igualmente, puesto que cada vez es más evidente que la CHIP es un factor de riesgo CV independiente,⁴ se puede valorar el estudio de CHIP en aquellos individuos jóvenes con ECV de etiología desconocida y/o sin factores de riesgo conocidos.

Un tema controvertido es el de analizar la presencia de CHIP en los donantes de progenitores hematopoyéticos y en los pacientes que van a ser sometidos a un TAPH. El donante puede transferir una HC al receptor a través del trasplante de progenitores hematopoyéticos y, por lo tanto, en base a los estudios en la población general, es presumible la presencia de un mayor número de complicaciones hematológicas, como la leucemia derivada del donante y no hematológicas, como la ECV. Sin embargo, en el momento actual, no se aconseja realiza un screening en estos casos por las siguientes razones:

• Científicas: no se conoce el impacto real de la CHIP en el contexto del trasplante hematopoyético. En este sentido, se han descrito mutaciones en DNMT3A procedentes del donante en cinco de seis pacientes trasplantados con citopenia persistente de causa no justificada.⁵ Sin embargo, otro estudio restrospectivo comparó los efectos de la CHIP en el postrasplante de pacientes trasplantados de donantes con CHIP y demostró una mayor enfermedad injerto contra receptor (EICR) crónica y un menor riesgo de recaida, sin tener un impacto en el riesgo de infecciones, citopenias o supervivencia global.⁶ Es importante tener en cuenta que ninguno de estos estudios analizó el impacto de las variables biológicas que podrían influir en los resultados. Por otra parte, otros dos estudios publicados recientemente reportan resultados contradictorios, uno muestra un mayor riesgo de EICR aguda pero no crónica,⁷ mientras que el otro no muestra ningún impacto de la CHIP en la EICR.⁸ El desarrollo de una leucemia derivada del donante es una de las complicaciones más temidas. Sin embargo, se trata de una complicación muy rara (<1%) y tardía.^9,10 Por otra parte, se desconoce si los receptores de una HC presentan un mayor riesgo de transformación a LMA y ECV que el descrito en la población normal.

• Técnicas: No existe una estandarización internacional en la definición ni la metodología diagnóstica de la CHIP, ni tampoco una estructura sanitaria que pueda afrontar las consecuencias de este hallazgo (consejo genético, pruebas complementarias y seguimiento clínico).

• Éticas: la ausencia de intervención (por ahora no existe ningún tratamiento que mejore o elimine el clon), así como las implicaciones psicológicas que puede suponer este diagnóstico en los individuos sanos.

Se debe informar previamente a la realización del estudio de CHIP sobre las consecuencias conocidas de ser portador, así como de la posibilidad de otras desconocidas en estos momentos, y de la falta de evidencia de intervenciones terapéuticas en el caso de un resultado positivo. Es muy recomendable que estos individuos sean valorados por un psico-oncólogo.